Behandlungsanfrage - Mein Cannabis-Arzt

BEHANDLUNGSANFRAGE

Der Erste Schritt zu Ihrer Cannabistherapie

Ihre Erkrankung

Um für Ihre Beschwerden die optimale Behandlungsoption zu finden, müssen wir Sie zunächst genauer kennenlernen. Bitte nehmen Sie sich Zeit für die folgenden Schritte.

Wir benötigen möglichst viele detaillierte Informationen über Ihr Krankheitsbild und Ihre Beschwerden, damit unser medizinisches Fachpersonal prüfen kann, ob eine Therapie mit medizinischen Cannabis für Sie vielversprechend sein wird.

Sollten sie Fragen oder Probleme beim Ausfüllen haben, hilft Ihnen unser Support-Team gerne weiter.

Allgemeine Angaben

Im Folgenden geht es um Ihre Beschwerden und die medizinische Vorgeschichte. Bitte geben Sie stets alle bestehenden Erkrankungen an, auch wenn Sie sich wegen einer anderen Haupterkrankung vorstellen.

Haupterkrankung*

Schmerzen

Schlafstörungen

Migräne

AD(H)S

Depressionen

Andere

Bezeichnung (ggf. ICD-Code) *

Beschwerden seit (Monat/Jahr) *

Erkrankung ärztlich diagnostiziert *

Weitere Erkrankungen

Sollten bei Ihnen weitere körperliche oder seelische Erkrankungen vorliegen, bitten wir Sie, diese im nachfolgenden Formular entsprechend kenntlich zu machen.

Es bestehen weitere Erkrankungen *

An welchen anderen Erkrankungen leiden Sie?

Wählen Sie Ihren Therapie-Einstieg

Nennen Sie uns Ihren Wunschort für das Erstgespräch und geben Sie an, ob Sie bereits Cannabis-Patient sind. Falls ja, kann die Therapie bequem per Video-Sprechstunde fortgeführt werden.

Wunschort Erstgespräch *

Info: Online-Erstgespräch nur bei laufender Cannabis-Therapie möglich

Bereits Cannabispatient? *

Beschwerden

Im Folgenden bitten wir um Angabe der Stärke der Beschwerden auf einer Skala von 0 bis 10. Die Ziffer 0 steht für keine Beschwerden und 10 für maximal vorstellbare Beschwerden.

Wie stark waren die Beschwerden durchschnittlich im letzten Monat?*

Wie stark waren die Beschwerden maximal im letzten Monat?*

Mit welcher Stärke der Beschwerden könnten Sie einigermaßen leben?*

Wie häufig treten die Beschwerden der Haupterkrankung auf?*

Wie stark beeinträchtigt die Erkrankung Ihr Wohlbefinden auf einer Skala von 0 bis 10? Die Ziffer 0 steht für keine Einschränkung und 10 für eine maximal vorstellbare Einschränkung.

Stimmung*

Appetit*

Beruf/Arbeit*

Konzentration*

Lebensfreude*

Sexualität*

Belastbarkeit*

Schlaf*

Bisherige Therapie

Therapieversuche

Bereits besuchte Ärzte/Therapeuten*

Bereits versuchte Behandlungsmethoden*

Medikation

Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?*

Welche Medikamente und seit wann?*

Wie sehr hilft die aktuelle Medikation?*

Welche Nebenwirkungen treten auf?*

Wurden bereits andere Medikamente eingenommen?*

Welche Medikamente wurden früher eingenommen?*

Wie gut half die frühere Medikation?*

Welche Nebenwirkungen traten auf?*

Therapieversuch mit Cannabis

Wurde bereits THC-haltiges Cannabis eingenommen?*

Hat es die Beschwerden gelindert?*

Wurde eine ärztliche Cannabistherapie durchgeführt oder empfohlen?*

Von welchem Arzt wurde Cannabis verordnet?

Bei welcher Apotheke haben Sie zuletzt Cannabis bezogen?

Besteht eine durchgängige Verschreibung für die letzten 3 Monate?

Persönliche Angaben

Personenbezogene Daten

Vorname*

Nachname*

Geschlecht*

Geburtsdatum*

Krankenversicherung*

Krankenkasse*

Gesetzliche Betreuung besteht*

Kontaktdaten

Wie können wir Sie erreichen? Sie können eine mobile oder eine Festnetznummer hinterlegen.

Email*

Telefon*

Adresse

Bitte geben Sie Ihre Meldeadresse unbedingt vollständig und korrekt an.
Eine eventuell abweichende Anschrift können Sie uns zu einem späteren Zeitpunkt mitteilen.

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Formale Beeinträchtigungen

Besteht eine geminderte Erwerbsfähigkeit?*

Besteht ein Schwerbehindertengrad?*

Wurde bereits ein Rentenantrag gestellt?*

Besteht eine längerfristige Arbeitsunfähigkeit?*

Weitere Angaben

Körpergröße in cm*

Gewicht in kg*

Bekannte Allergien

Sind Sie Raucher?*

Wurden innerhalb der letzten 5 Jahre Drogen konsumiert?*

Wie oft trinken Sie Alkohol?*

Anfrage abschließen

Mit dem Absenden der Anfrage bestätige ich, dass ich den medizinischen Fragebogen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen hinsichtlich meiner Beschwerden und medizinischen Vorgeschichte ausgefüllt habe.

Die Informationen zum Datenschutz habe ich gelesen und zur Kenntnis genommen. Ich erkläre mich mit der im Dokument beschriebenen Nutzung und Handhabung meiner Daten einverstanden.

Ich habe die Kosteninformationen sorgfältig gelesen und verstanden. Ich nehme zur Kenntnis, dass alle entstehenden Behandlungskosten ggfs. vollständig durch mich selbst zu tragen sind.